Т.в.о. голови державної служби України
з питань безпечності харчових продуктів
та захисту споживачів
Шевченко О.П.
Вих. № _________ від «______» __________ 20__ р.
Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу та видати висновок:
Назва об'єкта експертизи:
Сфера застосування та реалізації об'єкта експертизи:
Код за ДКПП:
Країна походження об'єкта експертизи:
Виробник, розробник документів (його представник в Україні):
Реквізити виробника, розробника: Дані про контракт на постачання об'єкта в Україну:
Заявник (власник):
Країна реєстрації заявника
Реквізити заявника:
(місцезнаходження, телефон, телефакс, E-mail, WWW) Код за ЄДРПОУ або національний номер заявника експертизи:
Документ про повноваження заявника представляти виробника (власника) (договір, контракт, доручення) ___________________________________________________________
Підтверджую, що заявлений мною об'єкт експертизи (продукція, виробництво, технологія, нормативний документ тощо) відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації.
