Державна науково-дослідна лабораторія
з контролю якості лікарських засобів

ЗАЯВА

Т.в.о. голови державної служби України
з питань безпечності харчових продуктів
та захисту споживачів
Шевченко О.П.
Вих. № _________ від «______» __________ 20__ р.

Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу та видати висновок:

Назва об'єкта експертизи:

Сфера застосування та реалізації об'єкта експертизи:

Код за ДКПП:

Країна походження об'єкта експертизи:

Виробник, розробник документів (його представник в Україні):

Реквізити виробника, розробника:

Дані про контракт на постачання об'єкта в Україну:

Заявник (власник):

Країна реєстрації заявника

Реквізити заявника:
(місцезнаходження, телефон, телефакс, E-mail, WWW)
Код за ЄДРПОУ або національний номер заявника експертизи:

Документ про повноваження заявника представляти виробника (власника) (договір, контракт, доручення) ___________________________________________________________

Підтверджую, що заявлений мною об'єкт експертизи (продукція, виробництво, технологія, нормативний документ тощо) відповідає показникам якості та безпеки, представленим у супровідній документації.

МП Підпис заявника ____________